发布单位：盐城医保中心        发布日期：2013-01-05

一、综合知识
   1、全民医疗保障制度是如何覆盖分工的？
   目前我市城镇医疗保险由人力资源和社会保障局主管，负责县城及县城以上城镇人口的医疗保障，医疗保险基金中心经办医疗保险的具体业务；新型农村合作医疗由卫生局主管，负责县城以下人口的医疗保障，农村合作医疗管理办公室经办“新农合”的具体业务。民政部门主管城乡医疗救助，对城乡低保、特困、重度残疾等困难群体中医疗费用个人负担较重的患者实施医疗救助。商业医疗（健康）保险是社会基本医疗保险的有益补充，政府鼓励城乡居民在参加社会基本医疗保险的基础上，购买商业医疗（健康）保险，进一步减轻个人医疗负担以及满足基本医疗保障之外的个性健康需求。各级政府及职能部门正致力实现“人人享有基本医疗保障”，并积极研究推进城乡医疗保障制度的统一。
   2、我市城镇医疗保险有哪些险种？
   城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险。其中城镇居民医疗保险包括成年居民和学生儿童医疗保险。
   3、医疗保险有哪些待遇？
   职工医保：个人医疗账户、门诊统筹、住院基本医疗统筹、大额医疗补充保险；公务员医疗补助和企业补充保险、困难群体中重大疾病患者二次补偿；
   居民医保：门诊统筹、住院基本医疗统筹、特定病种大病门诊费用纳入住院统筹补偿、大额医疗补充保险、特定条件的医疗救助。
   二、参保缴费
   （一）职工医保
   1、参加职工医疗保险的范围和对象有哪些? 
   本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、个体工商户等，应当依法参保缴费。部、省属和外地驻盐单位按照属地管理原则应当参加本市职工医保。
   用人单位的在职职工、退休人员和个体工商户雇工，应当依法参保，缴纳个人应缴部分费用。灵活就业人员、在本市办理就业登记的境外人员可以参加职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员可以转入职工基本医疗保险。
   2、如何办理医疗保险登记（开户）手续? 
   市内各县（市、区）经办窗口设置有所不同，但所需材料相同，相关空白表格可以尝试通过社会保障网站下载。
   市直参保：（1）单位参保的，单位专管员到市社会保险征缴服务大厅（迎宾北路79号，盐城市社会保险中心一楼）办理登记，填报《社会保险登记表》、《社会保险缴费人员增加名册》，再携带职工近期1寸免冠照片1张到市医保中心领取医疗证历、医保卡。（2）个人新参保的，持《居民身份证》、《职工养老保险手册》、近期1寸免冠照片1张等相关材料到市医保中心登记，经审核同意后办理参保手续。（3）续接医疗保险的，持《居民身份证》、医疗保险证历、医保卡等相关材料到市医保中心续接医保关系。
   3、职工医疗保险缴费标准如何规定？
   职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部职工工资总额的8%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业等人员由个人按照职工基本医疗保险规定缴费基数的10%缴纳。
   4、职工医保的最低缴费年限有如何规定（享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备哪些条件）？ 
   《社会保险法》实施以后，享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件: （1）达到法定退休年龄并办理了退休手续；（2）退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年（包括1996年12月31 日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限）。（3）1997年1月1日之后实际缴费年限不少于10年。上述缴费年限不足的，按办理补缴手续时上年度在岗人员平均工资和规定缴费比例一次性补足，享受退休人员基本医疗保险待遇；或者继续缴费至国家规定年限，再享受退休人员基本医疗保险待遇。《社会保险法》实施前已经退休的，最低缴费年限执行男满30年、女满25年。
   5、职工医保连续参保时间的长短与统筹支付待遇有什么关系? 
   医疗保险基金实行“现收现付制”，为了避免“无病不参保、有病现参保”不合理情况，医疗保险通行“医保连续参保缴费时间与统筹支付待遇挂钩”政策。市直职工医保规定：参保人员连续参保时间不满6个月的，医疗保险统筹基金不予支付；满6个月不满1年的，报销医疗费用限额2万元;满1年不满2年的，报销医疗费用限额3.5万元;满2年以上的，享受基本医疗保险正常待遇。连续参保时间满1年的享受大额补充医疗保险待遇。用人单位和参保人员中断或未足额缴费超过6个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保，执行统筹待遇挂钩政策。各县（市、区）的“挂钩”模式一致，但时限、额度不尽相同。
   (二)居民医保
   1、缴费标准是多少？
   2012年市区城镇居民基本医疗保险成年居民的筹资标准为每人每年400元，其中：城镇低保人员、特困居民和重度残疾人员个人缴纳30元，财政补助370元；其他居民个人缴纳160元，财政补助240元。学生和其他未成年人的缴费标准为每人每年270元，其中：城乡低保、特困家庭和重度残疾的，个人缴纳10元，财政补助260元；其他学生和未成年人，个人缴纳30元，财政补助240元。市区以外的县（市）个人缴费标准略有差异，财政补助标准相同。随着财政收入和居民平均收入的增加，筹资标准及其个人与财政分担标准每年可能有所调整。
   2、参保手续怎么办理？
   （1）市区成年居民提供户口簿、身份证、1寸免冠照片2张，到住所地居委会（劳动保障工作站）或市医疗保险基金中心办理参保手续。低保户、特困户、重度残疾人员分别须提供低保证、特困证、二级以上的残疾证原件及复印件。（2）新生入学在所读学校办理入学手续时一并参保登记缴费，非新生在新学年开学缴费时一并续保缴费；（3）市区户籍未入学的未成年人由家长于每年7月1日至8月31日携带户口簿到所在街道的社区卫生服务中心办理参保缴费登记手续。（4）新生幼儿（出生28天内）携户口簿到医保中心及时办理登记缴费手续。
   学生和其他未成年人的基本医疗保险年度为当年的9月1日至下年的8月31日。低保、特困家庭和重度残疾的学生儿童须提供低保证、特困证和二级及以上残疾证复印件。
   3、居民医保如何转入职工医保？
   参加城镇居民基本医疗保险的人员，符合参加城镇职工基本医疗保险条件并愿意转入的，在补缴居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额后，居民基本医疗保险缴费年限合并计入职工基本医疗保险缴费年限，享受待遇按职工基本医疗保险相关规定执行。
   4、下年度医疗保险费怎么缴？断缴对待遇有什么影响？连续缴费有什么好处？
   1、市区参保人员每年7月1日至12月25日，凭居民基本医疗保险证、卡选择以下地点之一①就近的江苏银行网点②居住地社区居委会③市医保中心缴纳下年度的医疗保险费。
   2、逾期不缴则自动停止享受居民基本医疗保险待遇。城镇居民参保后又断保的，断保时间不足6个月的，补缴断保期间的基本医疗保险费，断保前后连续缴费年限合并计算；断保时间超过6个月的，视同新参保人员，自重新参保之日起计算连续缴费年限，自办理缴费手续之日起6个月内发生的住院和大病门诊医疗费用，不予补偿；参保时间满6个月不满1年的，补偿待遇限额1.5万元，满1年后，补偿待遇总额才可达3万元。断保期间发生的医疗费用由个人负担。
   3、激励连续缴费。自2008年起，连续缴费年限每增加1年，年最高补偿待遇增加1万元，最高支付限额为12万元。
   三、医疗保险待遇
   （一）职工医保
   1、基本医疗保险其个人帐户有什么作用，是如何划分的? 
   个人医疗帐户主要用于支付门诊医疗费用。个人医疗帐户根据参保人的年龄确定划入比例：35周岁及其以下者，按本人缴费工资4%划入; 36周岁至45周岁者，按本人缴费工资5%划入；46周岁及其以上者，按本人缴费工资的6％划入；退休人员按本人上年度退休金的7%划入。个人医疗帐户结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。个人医疗账户结余超过600元以上部分，可用于支付住院个人负担费用，也可用来为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。从2011年起，每月在划入参保人员的个人医疗账户基金中按照划入基数提取1%，设立职工门诊统筹基金。
   2、参保人员住院医疗享受哪些医疗保险待遇?
   参保人员在住院期间凡符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用，个人负担乙类项目自负费用后再按比例报销。在职人员发生的住院医疗费用，按年度计算，先由个人负担住院起付线（二级以上综合医院年内首次住院起付线为600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元；二级专科医院和一级医院年内首次住院起付线为400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。在实行国家基本药物制度的街道卫生服务中心、乡镇卫生院（全部配备、使用和零差率销售基本药物的政府办基层医疗机构）住院治疗的，每次200元。年内在二级专科医院和一级医院住院时，已在二级以上综合医院住院的次数合并计算）；起付线至5000元的部分，报销85%；5000元至1万元报销90%；1万元至5万元报销95%。退休人员的个人负担比例为在职人员的一半，对应的报销比例分别为92.5%、95%、97.5%。5万元至最高支付限额的部分，通过大额补充医疗保险基金补偿，报销比例为90%，个人负担10%。
   3、门诊统筹如何补偿普通疾病门诊费用？
   普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内发生符合政策规定的门诊医疗费用，当年个人医疗账户基金用完后，再自付500元起付线（城镇低保、特困、重残人员0起付线），起付线至2500元的部分，发生在实行国家基本药物制度的街道卫生服务中心、乡镇卫生院费用补偿70%，属于其他医疗机构的费用补偿50%。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分，可由个人医疗账户历年余额支付。
   4、大额医疗补充保险如何补偿大病、慢性病门诊费用？
  （1）大病、慢性病病种范围及门诊费用补偿标准。患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗账户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销；患高血压病（II、III期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗账户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险限额报销。其中，在二级以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%；个人负担10%。同时，对高血压病（II、III期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等慢性病患者的门诊医疗费用，实行限额报销，在职人员全年不超过1200元，退休人员全年不超过1500元。慢性病、重大疾病的病种范围和补偿标准目前全市尚未统一。
   （二）居民医保
   1、普通门诊医疗补偿。市区居民医保规定，年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的普通门诊医疗费，在定点的社区卫生服务机构刷卡，起付标准为每次20元，起付线以上部分，补偿比例为50%，年最高补偿420元。市区以外的各县（市）都实施门诊统筹，但补偿标准与市区不完全一致。
   2、门诊大病医疗补偿。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等五种重大疾病患者，以及患有精神病、肺源性心脏病、类风湿病等3种慢性病人员，其病种专项门诊费用纳入住院费用补偿范围。
   3、住院医疗费用补偿。年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用实行分段累进补偿。起付标准为全年一次性300元（在实行国家基本药物制度的街道卫生服务中心、乡镇卫生院，起付线为200元）。起付标准以下的医疗费用，由个人自付；起付标准至5000元补偿65%；5000元至1万补偿70%；1万元以上至本人当年基本医疗保险最高补偿限额，补偿80%。
   4、大额补充医疗补偿。参加市区城镇居民基本医疗保险且连续缴费满一年的参保居民，凡发生符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围的住院医疗费用，其总额超出本人当年基本医疗保险最高补偿限额之上3万元以内的部分，医疗保险补偿70%。
   5、生育医疗费用补偿。参加我市城镇居民基本医疗保险满1年且连续缴费、符合国家生育政策的人员，在定点医疗机构发生的住院分娩医疗费用和产前门诊检查医疗费用，分别按70%和门诊统筹办法补偿。
   （三）学生儿童医保
   1、普通疾病门诊医疗费用补偿。年度内发生符合政策范围的普通疾病门诊医疗费用，在定点的社区卫生服务机构刷卡，补偿比例为50%，年最高补偿420元。
   2.住院医疗费用补偿。年度内发生符合政策范围的住院医疗费用，1万元以下的，补偿比例同成年居民一致；1万至3万元，补偿80%；3万元至30万元，补偿90%。
   3.大病门诊医疗费用补偿。白血病、再生障碍性贫血、肾功能不全、恶性肿瘤发生的专项门诊费用，和住院医疗费用一样，实行分段累进，按比例补偿。
   四、就诊管理与报销程序
   1、参保人员就医应如何合理选择定点医疗机构就医? 
病因明确，病情较轻以及处于稳定状况时的慢性病患者，可选择规模小、服务好、费用低的社区服务中心（站）就医；也可到定点药店使用个人医疗帐户划卡购药; 大病、重病患者应根据定点医院的技术力量、业务特色、服务质量、费用水平综合考虑，自主选择就诊医疗机构。
   2、参保人员如何就诊、如何结算医疗费用？
   参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药（有个人医疗账户的），实行划卡结算。因病情需要住院治疗的，凭定点医院经治医生开具的入院通知单，由本人单位或住所地社区卫生服务机构出具住院介绍信，在医院办理住院手续。急诊住院的，可在3个工作日内补办住院登记手续。
   3、如何办理转外就诊手续?个人负担有何规定? 外诊应注意什么? 
   疑难病例因定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。市外可转本省上级医院或医学院附属医院。特殊病例需转外省诊治的，可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。
   经批准转外诊住院医疗费用，个人要先负担5％，然后再按市内住院负担的比例报销。未经批准，自行外出诊治的医疗费用。出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
   外诊应注意: 1、办理转诊手续;2、在批准的医院就诊; 3、入院时应主动告知经治医师自己是医疗保险参保人员，用药、治疗应尽可能在规定的药品目录和诊疗目录范围内;4、病情获得明确诊断后，市内医院有条件治疗的，应回市内医院治疗;5、费用报销时需携带出院小结、有效票据、医疗费用明细清单或病历中医嘱复印件，出院时应及时索取；本人医保证、身份证、银行卡（或银行存折）原件及复印件，委托他人代办的，代办人还需带代办人身份证原件和复印件。
   5、医保用药有何规定? 
   目前，全市执行的是《江苏省基本医疗保险药品目录》，它由甲类药品和乙类药品两部分组成。甲类药品是指全国统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用直接纳入基本医疗保险基金支付范围，并由基本医疗保险报销标准支付费用。乙类药品是江苏省统一确定的，需参保人员先支付一定比例（从0-100%，每一药品有明确比例）后，再纳入基本医疗保险基金支付范围，并按基本医疗保险报销标准支付费用。《江苏省基本医疗保险药品目录》由全省定期修订品种范围、支付条件、支付标准，总体趋势是不断扩大范围、降低个人先支付比例。
   6、使用特殊材料、特殊检查和治疗项目的应如何办理审批和报销手续? 
   特殊医疗费的范围、支付标准、报销流程目前全市尚有一些差异。市直管理办法：
   （1）参保人员因病情需要使用特殊材料（如心脏起搏器、人工晶体、钢板等）及符合医保政策的特殊检查和治疗项目，需凭定点医院出具的材料申请登记表(医生签名、医院医保办盖章)、医保证卡到市医保中心医疗管理服务窗口办理审批手续，其上述医疗费用先由个人垫付，其余医疗费用划卡结算。个人垫付费用凭相关材料到市医保中心医疗管理服务窗口审核报销。
   （2)参保人员使用特殊材料费用且符合《基本医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》，单次合计费用不超过200元，按职工基本医疗保险政策规定，在基本医疗保险住院统筹基金中支付；200元以上，按下列分段在大额补充医疗保险基金中按比例支付：200元以上至5000元的部分报销90%；5000元以上至1万元的部分报销85%；1万元以上至万元的部分报销80%；3万元以上的部分报销75%。大额补充医疗保险基金对医用材料费用年度支付最高限额5万元。符合医保政策支付范围的特殊检查和治疗项目，按政策规定先负担个人自付部分后纳入住院医疗费用，按规定比例结报。