盐人社保〔2014〕80号

盐 财 社〔2014〕70号

 

盐财行〔2014〕  号

盐城市人力资源和社会保障局  盐城市财政局

关于贯彻实施《盐城市职工生育保险

实施办法》有关问题的通知

 

各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局，市城南新区社会事务管理局、财政局，市直属单位：

《盐城市职工生育保险实施办法》（盐政发〔2014〕138号）于2014年10月1日起实施。为更好地贯彻落实，现就《实施办法》中有关问题通知如下：

一、用人单位参保登记及基金来源

（一）未办理生育保险登记的用人单位应在《实施办法》实施后30日内、新成立单位应在批准成立或取得营业执照后30日内到所在地社会保险经办机构办理生育保险登记。已参加生育保险并办理社会保险登记的用人单位不再登记。

（二）用人单位办理生育保险登记，应提供下列资料：

1．营业执照、批准成立证件或其它核准执业证件；

2．组织机构统一代码证书；

3．法定代表人身份证原件、复印件；

4．单位参加社会保险人员花名册。

（三）机关和由财政拨款的事业单位、社会组织应缴纳的生育保险费列入财政预算安排；其他事业单位、社会组织和企业按原资金渠道列支。

二、生育保险医疗费用待遇申请程序及相关资料

符合申请享受生育保险医疗费用待遇的人员，应在生育或实施计划生育手术前携带以下材料到参保地社会保险经办机构或者指定的地点办理生育或计划生育手术登记手续。

（一）职工须提交本人身份证、社会保障卡（医疗保险卡）、结婚证原件及复印件、生育服务证（或批准再生育一个孩子生育证）和计划生育手术证明等资料；

（二）失业女职工须提交本人身份证、社会保障卡（医疗保险卡）、《就业失业登记证》原件及复印件、结婚证原件及复印件、生育服务证（或批准再生育一个孩子生育证）等资料；

（三）职工未就业配偶须提交双方身份证、结婚证原件及复印件、生育服务证（或批准再生育一个孩子生育证）、《就业失业登记证》或者职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明。

（四）因长期派驻外地或出差、学习、探亲期间，需在异地产前检查、住院分娩或实施计划生育手术的，由用人单位或本人提出书面申请，报参保地社会保险经办机构同意后，方可选择异地定点医疗机构就医；因急诊、抢救在异地或本地非定点医疗机构就医的参保职工，用人单位、本人（或委托人）须在入院后3日内持医院急诊、急救证明到参保地社会保险经办机构备案。

经社会保险经办机构审核符合享受条件的，由申请人选择生育保险定点医疗机构，社会保险经办机构发放《职工生育保险待遇享受资格认定卡》。参加生育保险申请人凭《职工生育保险待遇享受资格认定卡》到确定的生育保险定点医疗机构办理相关手续。

三、生育保险医疗费用待遇标准

参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，发生在二级及以下医疗机构的，由生育保险基金全额支付；发生在三级医疗机构的，个人先支付符合生育保险规定实际费用的15%后由生育保险基金支付。目录范围内自付的费用和目录范围外自费的费用由个人承担。

失业女职工产前检查、住院分娩或因生育引起的流引产费用，按职工待遇标准享受。职工未就业配偶产前检查、住院分娩或因生育引起的流引产费用，按职工待遇标准50%享受。

四、结算办法

（一）定点医疗机构联网结算办法

参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用按单元、病种定额付费，由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接联网结算。各生育保险定点医疗机构应于每月10日前上报《生育保险定点医疗机构医疗费用申请表》、费用结算清单等资料。社会保险经办机构应及时审核，对生育保险基金应支付的费用按月结算。

1．二级及以下定点医疗机构

（1）产前检查费用。职工和失业女职工在一级、二级生育保险定点医疗机构发生的产前检查费用，生育保险基金分别按800元、900元的定额标准定额结算。

（2）分娩住院费用（含并发症、合并症的顺产、剖宫产费用）。职工和失业女职工在二级生育保险定点医疗机构发生的分娩住院费用，生育保险基金按3200元的定额标准定额结算；在一级生育保险定点医疗机构发生的分娩住院费用，生育保险基金按3000元的定额标准定额结算。

（3）流引产费用。职工在二级及以下生育保险定点医疗机构发生的流引产费用，生育保险基金按定额结算，具体定额标准分别为：妊娠不满2个月流产的手术400元，妊娠满2个月不满3个月流产的手术700元，妊娠满3个月不满7个月流产、引产的手术1900元，妊娠满7个月引产的手术2300元。

（4）计划生育手术费用。职工在二级及以下生育保险定点医疗机构发生的放置或取出宫内节育器及经宫腔镜取环术的费用，生育保险基金按定额结算，具体定额标准分别为180元、200元和900元；对输卵管和输精管结扎、复通的费用，生育保险基金按定额结算，具体定额标准分别为500元、320元、1600元、1200元。

2．三级定点医疗机构

（1）产前检查费用。职工和失业女职工在三级生育保险定点医疗机构发生的产前检查费用，按1100元的定额标准定额结算。

（2）分娩住院费用（含并发症、合并症的顺产、剖宫产费用）。职工和失业女职工在三级生育保险定点医疗机构发生的分娩住院费用，按3800元的定额标准定额结算。

（3）流引产费用。职工在三级生育保险定点医疗机构发生的流引产费用，按定额结算，具体定额标准分别为：妊娠不满2个月流产的手术480元，妊娠满2个月不满3个月流产的手术900元，妊娠满3个月不满7个月流产、引产的手术2300元，妊娠满7个月引产的手术2750元。

（4）计划生育手术费用。职工在三级生育保险定点医疗机构发生的放置或取出宫内节育器及经宫腔镜取环术的费用，按定额结算，具体定额标准分别为220元、240元、1100元；对输卵管和输精管结扎、复通的费用，按定额结算，具体定额标准分别为600元、380元、1900元、1500元。

以上定额标准中含个人自付15%的部分，在生育保险基金结付时予以扣除。

（二）非联网结算办法

职工未就业配偶生育的医疗费用、以及参加生育保险的职工因异地、急诊、抢救等原因无法即时结算的产前检查、住院分娩、实施计划生育手术的费用，须持《职工生育保险待遇享受资格认定卡》、医疗费用明细清单到社会保险经办机构审核结算，结算标准按本通知第三条和第四条规定限额结算，低于定额标准的，按实际发生的金额结算；高于定额标准的，按定额标准限额结算。

五、机关、事业单位、社会组织职工生育津贴的发放

机关、事业单位、社会组织的职工产假或者休假期间，职工的工资由用人单位正常发放，如所发放的工资低于职工应享受的生育津贴标准的，由所在单位向社会保险经办机构申请，其差额部分由生育保险基金予以补足，社会保险经办机构发放给用人单位，由其支付给生育职工。

社会保险经办机构应将每年度支付给机关、事业单位、社会团体职工的生育津贴，扣除上述补足职工生育津贴差额后返还财政。

六、关于其他人员生育医疗费用的处理

1．参加公务员医疗补助人员的生育医疗费用公务员医疗补助基金不再支付。

2．参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、参加城镇居民医疗保险的人员和享受职工基本医疗保险待遇的退休人员生育的医疗费用，按照相关规定在医疗保险基金中报销的不得高于参加生育保险职工在同级别生育医疗机构生育的医疗费用结算标准。

七、定点医疗服务管理

（一）生育保险医疗机构实行定点管理。各地人力资源和社会保障行政部门负责本地生育保险定点医疗机构资格认定工作。社会保险经办机构要按照规定与取得生育保险定点资格的医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。

（二）参加生育保险的职工应当到生育保险定点医疗机构就医。定点医疗机构在参保人员就诊时应认真进行身份识别，仔细核对、留存生育及计划生育手术有关材料，并及时将相关信息登记、录入生育保险信息系统。

（三）生育保险定点医疗机构应当严格执行《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《盐城市生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》等相关管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，规范医疗服务行为，提高医疗质量。如提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应当征得职工或其家属的同意。

八、本通知从2014年10月1日起执行，结算办法各县（市）结合当地实际参照执行。

 

 

盐城市人力资源和社会保障局    

                         盐城市财政局

2014年11月14日